Sahlgrenska universitetssjukhusets (SU) rutiner för avvikelsehantering är bra på papperet, men den praktiska tillämpningen är sämre och borde förbättras.
Regionens revisorer har gjort ett stickprov vid SU:s kirurgklinik och funnit en kultur som beskrivs som straffande och hierarkisk, där man inte gärna vill bli utpekad som syndabock.
Revisorernas recept är:
- Avdramatisera avvikelsehanteringen - uppgift för ledningen.
- Sjukhusets avvikelserutiner som redan finns på pränt är bra, men borde tillämpas och sedan följas upp.
- Ge möjligheter till en ingående, förutsättningslös och tillåtande diskussion om den kultur som råder, såväl internt som externt, när det gäller avvikelsehantering.
Förslagen finns i revisionsrapporten Avvikelsehantering - att lära av misstagen, vilken revisorer nyligen behandlat.
Avvikelse är ett samlingsbegrepp för negativa händelser och tillbud. Avvikelser indelas i händelser som lett till att en patient skadats (negativ händelse) och händelser som kunde ha lett till att en patient skadats (tillbud).
Avvikelsehantering är de rutiner som man tillämpar för att känna igen, dokumentera och rapportera en avvikelse. I begreppet innefattas även rutinerna för hur man dels ska fastställa och åtgärda orsakerna till händelsen, dels utvärdera åtgärdernas effekt samt sammanställa och återföra erfarenheterna till verksamheterna.
Revisorerna gjorde bl. a. följande iakttagelser vid kirurgkliniken:
- Granskarna befarar att ett stort antal avvikelser får passera utan att de rapporteras. Orsaken skulle vara att toleransen för avvikelser och misstag är låg, från såväl kollegor, chefer som lagar och andra förordningar. Man vill inte att någon enskild person ska pekas ut. Den kultur som råder, både internt och externt, beskrivs som ett syndabockstänkande och upplevs som hierarkisk och straffande.
- Sjuksköterskorna är den grupp som rapporterar mest, främst egna men även andras avvikelser.
- Lärandet från anmälda avvikelser i såväl professionell som företagskulturell mening är utvecklat, men inte alltid systematiskt och ändamålsenligt. Enligt rapporten går man igenom händelserna i mindre grupper professionsvis, men de dokumenteras inte alltid. Det leder till att de som inte deltar i mötena blir utan lärdomar. De intervjuade menar att man i en lärande kultur lär av varandra, men i den nuvarande arbetskulturen är toleransen för fel låg.
- Förebyggande arbete förekommer till exempel i form av ändrade rutiner, men endast då något redan hänt. Systematiska riskanalyser förekommer också, men inte så ofta. Dock är det förberett och planerat. Anställda anser att det inte ges tid till reflektion, varken för enskilda eller grupper. IT-baserade avvikelsesystemet Medcontrol anses vara svårt att hantera, alla avvikelser rapporteras därför inte in i systemet.
Klicka här för att läsa rapporten.
Kommentarer
Kerstin Brunnström, ordförande, Sahlgrenska universitetssjukhuset:
– Det pågår flera processer på sjukhuset som syftar till högre kvalitet och patientsäkerhet. Bland annat har styrelsen beslutat om en handlingsplan för just kvalitet och patientsäkerhet.
– Likaså pågår just nu ett arbete med att införa ett nytt ledningssystem där också avvikelsehanteringen ingår. Styrelsen följer det arbetet med stort intresse.
– Vi har en god grund för kvalitetsarbetet, men det här är en process som tar tid. Det är både attityder och kulturer som behöver förändras.
Benny Strandberg, vice ordförande, Sahlgrenska universitetssjukhuset:
– Det är oerhört viktigt att vi arbetar med att skapa en miljö där avvikelserapportering uppmuntras. Det stora befarade mörkertalet är en signal till ledningen att vi har en hemläxa att göra.
– Låt oss genast tillse att vi får till en diskussion kring hur vi kan skapa en sådan arbetsmiljö så att detta sker.
Ulrik Nilsson, ordförande, revisorskollegiet:
– Vi måste hitta ett system där vi kan lära av misstagen. De repressiva system som finns idag som till exempel Lex Maria, förhindrar att nyttiga synpunkter och lärdomar kommer fram.
Wimar Sundeen, förtroendevald revisor:
– Intressant rapport som pekar på en del förbättringsområden. Att avvikelserapporteringen fungerar som det är tänkt är oerhört viktigt ur ett lärandeperspektiv. Medverkan från alla yrkeskategorier är en förutsättning för att nå önskade effekter.
– Revisorerna följer med intresse den fortsatta utvecklingen, inte minst kring mönster och kultur, inom detta område.