Södra Älvsborgs Sjukhus har skickat in en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. Lex Maria-anmälningar görs för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.
Avled strax efter att ha fått bukhinneinflammation
Händelsen gäller en man i 70-års ålder som hade fått en allvarlig skada mot huvudet och därför behövde andningshjälp via en konstgjord öppning till luftstrupen (trackeostomi) samt näringstillförsel via en öppning genom huden till magsäcken (PEG). Han inkom till sjukhuset från sitt boende då han dragit ut trakealkanylen och skadat PEG-sonden. Båda dessa byttes på inkomstdagen utan besvär och tycktes fungera problemfritt. Dagen efteråt var det tecken till smärta från magen och PEG:en kontrollerades av läkare vid två tillfällen.
Mannen fick också feber och lungröntgen gav misstanke om lunginflammation vilken han fick antibiotika för. Besvären från magen förvärrades dock och undersökning med datortomografiröntgen visade att PEG-sonden hamnat utanför magsäcken i bukhålan. Mannen opererades akut och antibiotikabehandling mot bukhinneinfektion gavs. Efter initial förbättring försämrades han efter några dagar och avled plötsligt. Det är troligt att infektionen var starkt bidragande eller orsak till detta.
Varför anmälan enligt Lex Maria?
Chefläkaren anmäler händelsen till IVO enligt patientsäkerhetslagen och Lex Maria- förordningen. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till IVO om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig vårdskada.
Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten. Sjukhuset gör en grundlig utredning av händelsen för att upptäcka brister i vården och kunna göra viktiga förbättringar. Lex Maria anmälningar ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.