Pressmeddelande
Från SÄS
2014-07-21 09:00


SÄS anmäler ett patientärende till IVO enligt Lex Maria


Södra Älvsborgs Sjukhus har skickat in en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. Lex Maria-anmälningar görs för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.

Fallet gäller en kvinna i 60-års ålder med kroniska sjukdomar. Hon hade insjuknat med kräkningar under en dag och därefter fått i sig dåligt med mat och vätska. Blev allt tröttare och svagare. Var tredje dygnet knappt kontaktbar och inkom följande dag med ambulans till sjukhuset. Omfattande provtagning och undersökning med lungröntgen och datortomografiröntgen av hjärnan kunde inte påvisa någon förklaring. Man misstänkte i första hand påverkan genom intorkning. Behandling med vätskedropp planerades. På grund av brister i kommunikationen kom droppet att fördröjas flera timmar och det fanns brister i planeringen för uppföljning av om behandlingen var effektiv. Följande dag var kvinnan ytterligare försämrad. Nya undersökningar kunde fortfarande inte påvisa en säker förklaring. Behandling mot virusinfektion i hjärnan insattes för säkerhets skull. Hon avled följande dag. Obduktion påvisade infektion i lungan med svamp och bakterier som tros vara orsak till dödsfallet. Anmälan görs med anledning av fördröjningen som innebar en risk för allvarlig vårdskada. Om detta faktiskt bidragit till förloppet är oklart.

Varför anmälan enligt Lex Maria?

Chefläkaren anmäler händelsen till IVO enligt patientsäkerhetslagen och Lex Maria- förordningen. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till IVO om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig vårdskada. Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten. Sjukhuset gör en grundlig utredning av händelsen för att upptäcka brister i vården och kunna göra viktiga förbättringar. Lex Maria anmälningar ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.



Kontaktperson: Chefläkare Jerker Isacson, tfn 033-6161000
Pressjouren, tfn 033-6162400


Läs meddelandet som PDF