Södra Älvsborgs Sjukhus har skickat in en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. Lex Maria-anmälningar görs för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.
Risk för vårdskada på grund av uppskjuten undersökning
Anmälan görs på grund av risk för vårdskada. Händelsen gäller en 65 årig kvinna som fått symtom på kärlkramp och av sin distriktsläkare remitterades till sjukhuset för hjärtundersökning med så kallat arbetsprov. På hjärtmottagningen bedömdes remissen så att hon skulle få undersökningen inom en månad. På grund av långa köer till kom tiden för undersökningen succesivt att flyttas framåt.
Vid en kontakt med kvinnan efter nio månader framkom att hennes besvär inte förvärrats och tiden för undersökningen flyttades ytterligare framåt. Efter ännu några månader fick hon mer symtom som talade för hjärtbesvär och hon tog kontakt med mottagningen och med sin distriktsläkare som skrev en ny remiss för arbetsprov. Kvinnan kallades då inom ny prioriterad tid för undersökningen som efter ytterligare utredningar visade på förträngning i hjärtats blodkärl (kranskärlen).
Hon har sedan opererats framgångsrikt för detta. Sjukhusets utredning av brister i dokumentation och rutiner kring hur prioriteringarna gjordes när tiden för undersökning flyttades fram är inte klar. Vårdcentralen involveras också avseende deras uppföljning av patienten och bevakning av att önskad åtgärd utförs.
Varför anmälan enligt Lex Maria?
Chefläkaren anmäler händelsen till IVO enligt patientsäkerhetslagen och Lex Maria- förordningen. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till IVO om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig vårdskada.
Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten. Sjukhuset gör en grundlig utredning av händelsen för att upptäcka brister i vården och kunna göra viktiga förbättringar. Lex Maria anmälningar ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.