Södra Älvsborgs Sjukhus har skickat in en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. Lex Maria-anmälningar görs för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.
Händelsen gäller en kvinna i 50-års ålder som drabbades av en hjärnblödning under en utlandsvistelse. Hon hade behandlats med operation och med läkemedel för detta. Efter en tids vård skulle hon flyttas till sjukhuset i Borås med ambulansflyg. Vid ankomsten till sjukhuset upplevde mottagande läkare att kvinnan var i sämre skick än man ett par dagar tidigare fått rapport om. Man gjorde en akut datortomografiröntgen för att se eventuella komplikationer till blödningen. Tillståndet diskuterades också med specialister vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Beslutet blev att inte göra några omedelbara åtgärder då röntgenbilderna inte visade några uppenbara nytillkomna skador och lång tid förflutit sedan blödningen. Under det kommande dygnet försämrades kvinnan och överfördes till Göteborg. Man kunde i efterhand se att det fanns brister i rapporteringen mellan olika instanser och tecken på begynnande komplikationer i form av kramp (spasm) i blodkärl och vätskeansamling (hydrocefalus) på röntgenbilderna. Kvinnan fick behandling för sitt tillstånd men har bestående besvär som kan ha blivit sämre än annars på grund av den fördröjda diagnosen.
Varför anmälan enligt Lex Maria?
Chefläkaren anmäler händelsen till IVO enligt patientsäkerhetslagen och Lex Maria- förordningen. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till IVO om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig vårdskada. Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten. Sjukhuset gör en grundlig utredning av händelsen för att upptäcka brister i vården och kunna göra viktiga förbättringar. Lex Maria anmälningar ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.