Södra Älvsborgs Sjukhus har skickat in en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. Lex Maria-anmälningar görs för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.
Händelsen gäller en man i 80-års ålder som inkom till akutmottagningen på grund av en längre tids försämring med trötthet, viktnedgång, svårigheter att äta samt svårighet att kunna stödja på benen. Han hade dålig syresättning vid inkomsten och fick extra syrgas. Olika prover togs och en röntgen gjordes av hjärta och lungor. Den senare visade på misstänkt hjärtsvikt. Ett blodprov togs för att bedöma syresättning och lungfunktion och läkare beslutade att mannen skulle läggas in på en vårdavdelning. I samband med rapportering mellan olika läkare på akutmottagningen missade man att uppmärksamma provet för syresättningen och sjuksköterska kom inte att uppmärksamma läkare på att provet var klart. Vissa kontroller gjordes under väntetiden, men inte så systematiskt att man uppmärksammade att mannen försämrades. Situationen på akutmottagningen var mycket ansträngd då ingen vårdplats fanns tillgänglig på sjukhuset. Efter flera timmar noterade man att syresättningen var mycket dålig. Mannen försämrades hastigt och trots olika åtgärder gick förloppet inte att häva. Han avled cirka 12 timmar efter ankomsten.
Anmälan görs eftersom provsvar inte uppmärksammades och kontroller var otillräckliga. Det är inte säkert att förloppet i slutändan blivit annorlunda, men händelsen utgör en risk för allvarlig vårdskada.
Varför anmälan enligt Lex Maria?
Chefläkaren anmäler händelsen till IVO enligt patientsäkerhetslagen och Lex Maria- förordningen. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till IVO om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig vårdskada. Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten. Sjukhuset gör en grundlig utredning av händelsen för att upptäcka brister i vården och kunna göra viktiga förbättringar. Lex Maria anmälningar ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.