Södra Älvsborgs Sjukhus har skickat in en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. Lex Maria-anmälningar görs för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.
Händelsen gäller en kvinna i 90 års ålder som behandlades med blodförtunnande läkemedel, Waran. Hon inkom till akutmottagningen efter att ha ramlat i sitt boende och slagit huvudet. Hon blev förvirrad och fick svårt att röra sig samt svaghet i ena sidan. Undersökning med datortomografiröntgen påvisade en blödning i hjärnan och läkaren beslutade att göra uppehåll med waranbehandlingen. Däremot gavs ingen antidot för att motverka effekten av den blodförtunnande medicineringen, vilket är standardbehandling vid allvarlig blödning. Efter kontakt med neurokirurgläkare bestämde denna att man skulle avvakta förloppet under fortsatt kontroll. Efter en tid försämrades kvinnan. Då upptäcker ny läkare att antidot inte getts och gör detta. Ny röntgen visade att blödningen ökat med tecken till allvarlig hjärnskada vilken inte kunde åtgärdas med operation enligt neurokirurgen. Kvinnan avlider senare.
Anmälan görs med anledning av att antidot inte gavs, vilket kan ha bidragit till att blödningen blev allvarligare än vad som annars skulle ha varit fallet.
Varför anmälan enligt Lex Maria?
Chefläkaren anmäler händelsen till IVO enligt patientsäkerhetslagen och Lex Maria- förordningen. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till IVO om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig vårdskada. Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten. Sjukhuset gör en grundlig utredning av händelsen för att upptäcka brister i vården och kunna göra viktiga förbättringar. Lex Maria anmälningar ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.