Södra Älvsborgs Sjukhus har skickat in två anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. De görs för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.
Kvinna avled - borde ha undersökts på nytt
Händelsen gäller en kvinna i 80-årsåldern med tidigare sjukdom, bland annat hjärtsvikt och blodpropp i lungan. Hon kom med ambulans till akutmottagningen på grund av försämrat tillstånd efter att samma dag ha skrivits ut från sjukhuset där hon vårdats och fått insatt behandling mot hjärtflimmer. Två misstag skedde som föranleder anmälan.
Vid bedömningen av hennes besvär i ambulansen gjordes en felkodning så att kvinnan fick en lägre prioritering för att undersökas av läkare än symtomen borde ha lett till. Någon ny bedömning gjordes inte på akutmottagningen, vilket normalt ska göras. Kvinnan observerades med hjärtövervakning under väntetiden. Efter tre timmar blev hon hastigt sämre. Läkarundersökning och olika åtgärder vidtogs men kvinnan avled efter en dryg timma. Det är oklart om utgången kunde blivit annorlunda, men händelsen bedöms som en risk för allvarlig vårdskada..
Fick vänta för länge på fortsatt utredning
Den andra händelsen gäller en man i 50-årsåldern som inkom med tung andning och svullna ben. En första utredning visade på hjärtsvikt och mannen fick behandling med läkemedel. Planeringen var att han skulle komma på återbesök och fortsatt utredning på hjärtmottagningen inom en månad. På grund av en sedan längre tid ökad tillströmning av patienter till mottagningen och brist på hjärtläkare kunde tiden inte hållas.
Den kom att förskjutas framåt utan att ny kontakt togs med mannen för att höra hur han mådde. Efter sex månaders ytterligare väntan tog han kontakt med en privat hjärtläkare som konstaterade hjärtsvikt och remitterade honom akut till SÄS. Mannen blev inlagd och fick den planerade utredningen och ytterligare behandling. Han är nu påtagligt förbättrad. Ett arbete pågår på sjukhuset för att komma tillrätta med köerna och att säkerställa att patienter som behöver vården inte får vänta för länge.
Varför anmälan enligt Lex Maria?
Chefläkaren anmäler händelsen till IVO enligt patientsäkerhetslagen och Lex Maria- förordningen. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till IVO om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig vårdskada.
Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten. Sjukhuset gör en grundlig utredning av händelsen för att upptäcka brister i vården och kunna göra viktiga förbättringar. Lex Maria anmälningar ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.