Södra Älvsborgs Sjukhus lämnar idag två anmälningar till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Händelserna har varit föremål för noggranna genomgångar för att undvika upprepning. Lex Maria-anmälningar görs för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.
Det första fallet gäller en kvinna i 70-årsåldern som vårdats långvarigt på grund av en komplicerad infektion i en konstgjord hjärtklaff. Då behandlingen inte hade önskad effekt planerades för nya utredningar som bland annat innebar en datortomografibaserad kärlröntgen med kontrast som utfördes på Sahlgrenska sjukhuset (SU) i Göteborg. Både SÄS och SU har rutiner för att uppmärksamma risker i samband med kontraströntgen. Patienten hade tablettbehandlad diabetes med läkemedlet Metformin som inte får ges i samband med kontraströntgen.
När nu remiss för röntgen inte skickades internt inom sjukhusen missade den vårdande avdelningen på SÄS och röntgen på SU att patienten hade Metforminbehandling. Hon utvecklade en svår njurskada som försämrade ett redan avancerat sjukdomstillstånd. Trots dialys och andra behandlingar mot njurskadan och fortsatt intensiv behandling mot infektionen avled patienten efter ungefär tre veckor.
Försenad undersökning på grund av bortglömd remiss
Det andra fallet gäller en man i 50-årsåldern som sökte vårdcentralen på grund av magproblem. Distriktsläkaren skrev en remiss till SÄS med önskan om gastroskopi. Kirurgläkare bedömde att undersökningen skulle göras inom två månader. I enlighet med sjukhusets rutiner gavs ingen tid direkt utan den skulle bokas senare, vilket däremot inte skedde. Ingen bekräftelse på mottagen remiss skickades till vårdcentralen.
Efter ungefär 4,5 månader frågar vårdcentralen om remissen bedömts och om undersökning planeras. Sjukhuset uppmärksammar då fördröjningen och remissen bedöms på nytt. Då informationen är bristfällig och lång tid gått skickar kirurgmottagningen en förfrågan om det fortfarande är aktuellt med en undersökning. Detta bekräftas av distriktsläkaren och patienten gör gastroskopiundersökningen ca 3,5 månader senare än vad som ursprungligen planerades. Undersökningen visade cancer i magsäcken utan spridning. Patienten är opererad och har pågående behandling för sin sjukdom.
Varför anmälan enligt Lex Maria?
Chefläkaren anmäler händelsen till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten. En objektiv utredning av händelser görs och det ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.