Södra Älvsborgs Sjukhus har lämnat två anmälningar till Socialstyrelsen för utredning enligt Lex Maria. Lex Maria-anmälningar görs vid misstanke om vårdskada för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.
Det ena fallet gäller en man i 50-årsåldern. Hade känt sig dålig en tid och vårdcentralen konstaterade högt blodtryck. Mannen fick ostadighetskänsla och trötthet en kväll men förbättrades. Följande dag, som var helgdag, hade han fått en svaghet i ena kroppshalvan när han vaknade.
Han inkom till sjukhuset där man misstänkte stroke. Datortomografiröntgen kunde enligt utlåtandet från en externt belägen granskningsenhet inte påvisa någon förklaring. Eftersom blodpropp misstänktes startades propplösande behandling, som dock fick avbrytas på grund av att patienten blev sämre. Ny röntgen gav samma svar. Förnyad granskning av bilderna vid röntgenavdelning på Sahlgrenska sjukhuset senare på dagen påvisade en blodpropp i ett blodkärl i hjärnan.
Mannens tillstånd var då för dåligt för eventuell åtgärd att via katetrar försöka plocka ut blodproppen och han avled senare. Det är inte klarlagt att en sådan åtgärd hade varit möjlig tidigare i förloppet. Förbättringsåtgärder riktas mot rutiner för eftergranskning av "svåra" och avgörande röntgenundersökningar.
Åtgärder för förbättrad dokumentation och rapportering
Det andra fallet gäller en 100-årig man med demens och relativt omfattande sjuklighet. Han hade ramlat på sitt särskilda boende och inkom med fraktur i överarm och ena höften. Mannen fick konservativ behandling med förband och smärtstillning och påbörjade mobilisering. Vid matning noterades att han fick mycket slem och hade svårt att hosta upp detta.
Öronläkare konsulterades och fann inget avvikande vid undersökning. Utredning med röntgen planerades och i en anteckning noterades att mannen inte skulle äta och dricka innan denna då läkaren misstänkte att mat hamnade i luftstrupen (aspiration). Denna information gick inte fram till vårdpersonalen.
Lungröntgen visade misstänkt bild som vid aspiration men detta noterades först vid eftermiddagsronden. Samtidigt fick mannen mat efter personalbyte. Han blev rosslig som tidigare och avled helt stilla. Det är sannolikt att förnyad aspiration var bidragande. Förbättringsåtgärder riktas mot rutiner för dokumentation och rapportering.
Varför anmälan enligt Lex Maria?
Chefläkaren anmäler händelsen till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten. En objektiv utredning av händelser görs och det ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.