Ärendet berör en händelse som kunnat medföra allvarlig skada.
En nioårig flicka opererades för blindtarmsinflammation hösten 2006. I samband med operationen skickades blindtarmen för mikroskopisk undersökning.
Den mikroskopiska undersökningen visade blindtarmsinflammation samt tumörvävnad. Svaret utfärdades efter några veckor och lagrades elektroniskt i patientjournalen utan att läkare tagit del av och signerat svaret.
Den 12 april 2007 upptäcks att svaret inte föranlett åtgärd och patientens hemortssjukhus underrättas för ytterligare utredning och eventuell behandling av tumörsjukdomen. Vidare utredning har inte föranlett ytterligare behandling såvitt vi känner till.
Händelsen har föranlett en formell händelseanalys med beslut om riskförebyggande åtgärder som bland annat innebär ytterligare kontrollstationer efter ett vårdtillfälle där man tagit prover för mikroskopisk undersökning.
Metoden att använda ett särskilt arbetssätt för händelseanalys har introducerats på SÄS under våren och denna anmälan är den första från vårt sjukhus som innehåller en formell händelseanalys.
Varför anmälan enligt Lex Maria?
Sjukhuset anmäler händelsen till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård kunnat drabbas av allvarlig skada. Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten, en objektiv utredning av händelser görs och det ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt.