Södra Älvsborgs Sjukhus lämnar idag tre anmälningar till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Händelserna har varit föremål för noggranna genomgångar för att undvika upprepning. Lex Maria-anmälningar görs för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.
Den ena händelsen gäller en man i 80 års ålder som inkom efter en olycka. Han behövde flera blodtransfusioner. Av misstag i en stressig situation kontrollerades inte hans identitet fullständigt då en påse skulle ges och han fick blod som skulle ha getts till en annan patient med samma blodgrupp och efternamn som mannen. Han fick ingen negativ reaktion av transfusionen. Misstaget upptäcktes vid kontroll i efterhand.
Det andra fallet gäller en kvinna i 80-årsåldern med misstänkt cancer i buken och spridning till lungsäcken. Initiala försök till provtagning från lungsäcken med nålstick gav bara vätska i utbyte varför en mindre operation med provtagning planerades. Trots markering av en misstänkt tumörförändring med metalltråd i samband med datortomografiröntgen kunde inte den misstänkta tumören identifieras vid operationen. I efterhand har de visat sig vara vätskefyllda cystor. Istället misstogs mellangärdesmuskel för förtjockad lungsäck och prov togs från den bakomliggande levern. Patienten tog ingen skada av ingreppet. Utredning pågår och diagnosen är fortfarande oklar.
Det tredje ärendet gäller en man i 70-årsåldern med diabetes och komplikationer till den sjukdomen. När specialskor beställdes råkade storleken på höger och vänster sko förväxlas sa att mannen fick en för liten sko på ena foten. På grund av nedsatt känsel märkte han inte detta. Efter en tid fick han sår på stortån som inte ville läka och slutligen fick tån amputeras. Innan dess hade han fått nya skor med rätt storlek men förloppet kunde inte hejdas.
Varför anmälan enligt Lex Maria?
Chefläkaren anmäler händelsen till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten. En objektiv utredning av händelser görs och det ger möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.