För första gången har en drabbad patient varit med vid genomgången av händelseanalysen av en lex Maria-anmäld vårdskada. Enligt Lars Rex, verksamhetschef vid kirurgkliniken där skadan inträffade, är det här ett spännande, lärorikt och modernt sätt att arbeta med patientsäkerhet.
Vid genomgången av fallet satt inte bara Lars Rex och de andra verksamhetscheferna för berörda kliniker, utvecklingscontrollrar och analysledare runt bordet utan också patienten själv, Lars Johansson från Månstad. Det var första gången på SÄS och en medveten satsning med anledning av de ökade kraven på delaktighet och information i den nya patientsäkerhetslagen från 2011.
Lars Rex, verksamhetschef kirurgkliniken.
Foto: Pernilla Lundgren, Fotomedia.
Klicka för högupplöst bild av Lars Rex
– Det här är ett fantastiskt bra sätt att öka vår trovärdighet inför patienterna, säger Lars Rex. Det är ett patientsäkerhetsarbete på modernt sätt och också lärorikt för oss själva.
Miss i kommunikationen i flera led
72-årige Lars Johansson var kallad till SÄS Borås i augusti förra året för att göra en stötvågsbehandling - ESWL - av sin njursten. Han hade genomgått behandlingen några gånger förut men en njursten hade varit extra svår att pulvrisera. Patienten äter det blodförtunnande läkemedlet Waran som man måste upphöra med några dagar före behandling, en rutin som fungerat bra de tidigare gångerna. Men vid det här tillfället blev det en miss i informationen vid kallelsen och Lars Johansson fortsatte med Waran fram till behandlingsdagen. Inte heller vid det förberedande samtalet på plats inför ESWL-behandlingen kom frågan upp. Följden blev en blödning i buken.
– Själva stötvågsbehandlingen gick bra men hemma på kvällen fick jag våldsamma smärtor och hög feber, berättar Lars Johansson. Jag kunde knappt stå på benen. En ambulans körde mig tillbaka till SÄS och där tog ett stort team hand om mig. Njuren blödde och de förberedde för operation men sedan stabiliserades tydligen läget. Fast jag fick ligga kvar nästan en vecka på sjukhuset. Jag hade feber och en blodansamling i buken.
Patienten mycket nöjd med SÄS trots allt
Trots händelsen och den extra sjukhusvistelsen vill Lars Johansson inte kritisera personalen eller SÄS i stort. Han är mycket nöjd med mötet strax före jul då analysen av hela händelseförloppet presenterades och han fick chans att ge sin syn på saken inför gruppen med sjukhuspersonal.
– Det var väldigt positivt, säger Lars Johansson. Alla var trevliga och jag fick se hela förloppet på en dataskärm. Jag fick säga vad jag tyckte och uppfattade att de lyssnade. Men jag har egentligen inte så mycket kritik att komma med. Det är mänskligt att göra fel och de gjorde så gott de kunde.
Skärpta krav på delaktighet för patienterna
Att erbjuda patienten att vara med vid genomgången av händelseanalysen är ett nytt sätt att arbeta med patientsäkerhet och ökad delaktighet och information enligt kraven i den nya patientsäkerhetslagen. 1 januari 2012 trädde dessutom Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i kraft. De skärper kraven ytterligare. I just det här fallet identifierades flera brister i information, rutiner, bemanning och IT-stöd i analysen och flera förslag till åtgärder har lagts fram till chefläkaren Jerker Isacson.
– Alla ska arbeta enligt de här lagarna och riktlinjerna även om det exakta upplägget kan variera, säger han. Rent allmänt gäller det allt patientsäkerhetsarbete, både förebyggande och i samband med mindre allvarliga fel eller brister. Inte bara vid lex Maria-anmälningar. Men vi har inte gjort det aktivt och systematiskt så mycket förut.
Enligt Jerker Isacson handlar det främst om att ta tillvara patienternas erfarenheter och att låta dem komma till tals om sina upplevelser. Men det är också för patienternas egen skull, för att de ska känna att de blir tagna på allvar. Från sitt patientperspektiv kan de identifiera brister och ha förslag på förbättringar. Samma tankegång är verksamhetschefen på kirurgkliniken, Lars Rex, inne på.
– Allt är inte så givet för patienten som vi kan tycka, säger han. Det blir lätt missförstånd inte minst i informationen. Det är ofta där bristerna uppstår. Sådana här möten får oss att tänka till. Det är oerhört lärorikt och spännande.